Операция по удалению желчного пузыря

Оглавление

Натрошвили Александр Гивиевич

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) – пожалуй самое частое оперативное вмешательство в мире на сегодняшний день. Сегодня мы рассмотрим варианты ее выполнения, показания к операции, подготовку к ней и рекомендации после.

Когда нужна операция?

Холецистэктомия чаще всего выполняется при желчекаменной болезни и полипах желчного пузыря.

Не каждый камень и не каждый полип требуют оперативного лечения.

Если говорить о желчекаменной болезни, то мы оперируем при наличии симптомов или осложнений в виде острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита), миграции камней в общий желчный проток (холеходолитиаза) и последующего холангита, панкреатита и т.д.

Бессимптомная желчекаменная болезнь показанием к операции не является,за редкими специфическими исключениями.

Операция по удалению желчного пузыря

При полипах желчного пузыря операция показана при размере полипа >10 мм, множественных полипах или объективных признаках их роста, выявленных в процессе наблюдения.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Холецистэктомия выполняется одним из следующих способов

  • Лапароскопическая – через 3-4 небольших «прокола» передней брюшной стенки
    • это наиболее частый и оптимальный вариант выполнения операции на сегодняшний день. В экспертных руках и с хорошим оборудованием позволяет решить проблему в подавляющем большинстве случаев.
  • Традиционная или открытая – через большой разрез (от грудины до пупка или параллельно и ниже правой реберной дуги)
    • Дает хирургу больше возможностей при сложных вариантах течения заболевания (тяжелый острый холецистит с перитонитом, вмешательство на желчных протоках и т.д.). Если выполняется – то в экстренных ситуациях, когда лапароскопический вариант операции не позволяет справиться с проблемой
    • В последние годы – единичные операции в нашей практике
  • Из минидоступа – через небольшой (4-5 см) разрез в правом подреберье
    • сохраняет многие преимущества открытой операции, позволяя остаться при этом в поле малоинвазивной (малотравматичной) хирургии

Как подготовиться к операции

Детальный план подготовки к холецистэктомии определяет хирург в ходе первичной консультации.Перед операцией проводится обследование, позволяющее выявить наличие изменений, потенциально увеличивающих риск операции и провести их коррекцию.

Чаще всего план обследования выглядит так:

  1. 1.Общий анализ крови
  2. 2.Общий анализ мочи
  3. 3.Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, общий и непрямой билирубин, глюкоза, К+, Na+)
  4. 4.RW, HbS, HCV, ВИЧ
  5. 5.Группа крови, резус фактор, фенотипирование
  6. 6.Коагулограмма
  7. 7.С 2020 г - анализ на SARS-COV2 (ПЦР), не ранее 7 суток до планируемой госпитализации
  8. 8.Рентгенография грудной клетки
  9. 9.ЭКГ
  10. 10.Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
  11. 11.Гастроскопия
  12. 12.Консультация терапевта

Возможно изменение диагностического алгоритма как в большую, так и меньшую стороны по результатам консультации – например, при высоком риске холедохолитиаза (мелкие камни, длительное течение заболевания, изменения в биохимическом анализе крови или при УЗИ), мы попросим выполнить МРТ (МР-холангиографию) для получения информации о состоянии желчных протоков.

Непосредственно в день операции мы рекомендуем воздержаться от приема пищи (накануне – легкий ужин), а также воды (минимум за 3 часа до операции).

Если пациент постоянно принимает лекарственные препараты (при гипертонической болезни, сахарном диабете и т.д.) – в день операции следует принять их в обычном режиме, запив небольшим количеством воды.

Также понадобятся антиэмболические чулки, надеть их лучше утром.

Если имеется волосяной покров – необходимо побрить живот, лучше это сделать в день операции.

Что взять с собой в больницу?

При лапароскопической холецистэктомии пребывание в стационаре редко занимает больше двух дней, соответственно количество вещей может быть минимальным.

Вот список необходимых вещей для госпитализации:

  1. 1.Паспорт и страховой полис
  2. 2.Лекарства, которые Вы принимаете постоянно
  3. 3.Средства личной гигиены
  4. 4.Удобную сменную одежду и белье
  5. 5.Антиэмболические компрессионные чулки
  6. 6.Зарядное устройство для телефона (и сам телефон)

Как проходит операция по удалению желчного пузыря

Перед операцией пациента осматривает хирург и анестезиолог, которым еще раз можно задать все вопросы о предстоящей операции. После беседы нужно будет прочитать и подписать информированное согласие на операцию и анестезию.

К назначенному времени медицинские сестры отвозят пациента в операционную, где после проведения общей анестезии хирург приступит к выполнению холецистэктомии.

Этапы операции:

Пункция брюшной полости специальной атравматичной иглой, через которую вводят углекислый газ. Для этого применяют специальный аппарат – инсуфлятор. Происходит постоянная подача газа, также поддерживается его постоянное давление в брюшной полости.

Далее делают небольшие проколы в брюшной стенки, через которые вводят лапаропорты. Это специальные приспособления для введения хирургических инструментов в брюшную полость и предотвращающие выход углекислого газа наружу.

В порт в области пупка вводят лапароскоп. Это прибор в виде трубки с оптикой на конце, который передает изображение внутренних органов на монитор. Аппарат увеличивает изображение в несколько раз, что делает визуализацию анатомических структур и тканей максимально отчетливой и позволяет прецизионно выполнить все этапы операции

Через другие лапаропорты вводят зажимы для манипуляций с желчным пузырем и другие инструменты для выделения, пересечения структур и т.д.

Наиболее ответственный этап операции, от тщательности выполнения которого во многом зависит успех операции – выделение и пересечение пузырного протока и артерии, питающей желчный пузырь. Мы используем принцип critical view of safety (CVS) перед пересечением этих структур, что минимизирует риск повреждения магистральных желчных протоков и кровотечения.

С помощью электрокоагуляции хирург отделяет желчный пузырь от печени

Далее через один из проколов в брюшной стенке желчный пузырь извлекают наружу в специальном контейнере. Иногда, если камни больше 3 см, для извлечения приходится увеличивать разрез в области пупка (фото 1)

Из проколов извлекают хирургические инструменты, лапаропорты (обязательно под контролем зрения, чтобы не пропустить кровотечения из троакарных ран. На разрезы накладывают швы. Мы используем внутрикожные швы рассасывающимся материалом, что дает максимальный косметический эффект.

Операция по удалению желчного пузыря

Через месяц после лапароскопической холецистэктомии

Иногда для предупреждения и ранней диагностики осложнений выполняют дренирование брюшной полости – устанавливают силиконовую трубку через один из проколов. Мы не сторонники такого подхода и к дренированию прибегаем лишь в сложных случаях, контролируя послеоперационное состояние с помощью УЗИ.

Вы можете посмотреть основные этапы операции в коротком видео

После операции пациента привозят обратно в палату. Через 1-2 часа, при отсутствии тошноты, можно начинать пить, вечером того же дня – легкий ужин.

Вставать можно как только пациент почувствует себя в силах. Для первого раза рекомендуем позвать медсестру, сначала сесть в кровати – и если нет головокружения, можно вставать.

Реабилитация после удаления желчного пузыря

Срок пребывания в стационаре обычно не превышает двух суток.

Хирург назначает обезболивающие препараты, в стандартной ситуации – каждые 8 часов, при необходимости проводится дополнительное обезболивание.

Около 30% пациентов ощущают ноющие боли в правом плече. Это может беспокоить после любой лапароскопической операции из-за углекислого газа, который мы вводим в брюшную полость в ходе ее выполнения для создания себе пространства для манипуляций. В конце операции углекислый газ выпускают из брюшной полости, но 30-40 мл его там могут оставаться, при принятии вертикального положения – скапливаться под диафрагмой, раздражая диафрагмальный нерв, который идет как и обуславливает эти боли в силу своего анатомического расположения. В течение 24-72 ч эти ощущения самостоятельно проходят.

На следующий день после операции в большинстве случаев достаточно таблетированных форм обезболивающих препаратов группы НПВС (ибупрофен, кетопрофен и т.п). Пациент выписывается на амбулаторное наблюдение.

Дома рекомендуем продолжить прием обезболивающих препаратов: обычно они требуются еще в течение 2-3 дней, затем боли практически не беспокоят – с каждым днем самочувствие пациентов улучшается.

Нужны ежедневные перевязки, которые вполне можно делать самостоятельно: после душа нужно снять повязку, обработать раны антисептиком (бетадин, хлоргексидин, мирамистин) и заклеить новыми повязками (Cosmopor E 7.2x5 см или аналоги). Перевязки нужны в течение 5-7 дней после операции.

Мы просим ограничить физическую нагрузку и поднятие тяжестей - не более 10 кг в течение 3 месяцев. Это то время, в течение которого формируются рубцы в зоне троакарных проколов – если поднимать тяжести в этот период, может развиться послеоперационная грыжа.

Лист нетрудоспособности обычно выдается на неделю со дня госпитализации. К интеллектуальному труду можно приступать через пару дней после операции.

Операция по удалению желчного пузыря: цена в Москвe

Стоимость операции зависит от ценовой политики клиники и сложности операции.

В Университетской клинике стоимость выполнения типичной лапароскопической холецистэктомии составляет 86 000 рублей, включая операцию, анестезию, одноместную палату, осмотры, перевязки, анализы, УЗИ и т.д.

Стандартный комплекс амбулаторной предоперационной подготовки – около 12 000 рублей.